不朽情缘第218期——病例讨论（155）
概要:
患者女，69岁，已婚，因“左腰痛、呕吐伴少尿、畏寒1天”于 2022年4月21日13：13入院。
患者于2022-04-20上午，因“双肾结石、左肾积水、左侧输尿管上段轻度扩张”在当地卫生院行碎石治疗，术后腰痛剧烈，并放射至腹部，有恶心，呕吐数次，胃内容物。有血尿，无尿频尿痛。休息后疼痛不能缓解。傍晚时分，再次至当地卫生院就诊，予兰索拉唑、克林霉素对症处理，回家后效果不佳。夜间患者开始出现畏寒，伴头昏、胸闷、烦躁，第三次至卫生院就诊，测血压60/？mmHg，血糖25.7mmol/L，心电图示窦性心动过速、异常Q波、ST-T改变。立即120送本院（病历未见治疗记录）。本次发病以来无发热、无意识障碍，无肢体抽搐，无咳嗽咳痰，无剧烈胸痛，无端坐呼吸及咯粉红色泡沫痰，无腹泻，二便自解。
既往有高血压病史十余年，最高血压180/110mmHg，平素口服“苯磺酸氨氯地平”降压；有糖尿病史十余年，应用“门冬胰岛素30注射液早16u 晚12u”降糖，血糖控制较差。有类风湿性关节炎病史44年，曾在多地三甲医院诊治，间断口服地塞米松、阿法骨化醇、依托考昔10余年；8年前有急性脑干梗死病史，长期口服阿司匹林、阿托伐他汀，未遗留后遗症；有冠心病史多年，未系统诊治；否认肝炎、结核等传染病史，否认其他手术，否认外伤史，否认药物及食物过敏史。
查体：T 37℃ P 110次/分 R 25次/分 BP 80/60mmHg。意识尚清，口齿清晰，问答切题，但有烦躁，查体欠合作，全身皮肤粘膜无黄染，见有散在瘀点，四肢湿冷，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音粗，双下肺闻及少许干湿啰音，心率110次/分，律齐，杂音未闻及。腹部平坦，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，左肾区叩痛明显。双下肢凹陷性浮肿，病理征阴性。
心电图（外院）：窦性心动过速、异常Q波、ST-T改变。
急诊CT：1、双侧基底节区、放射冠区腔隙灶；老年脑。 2、两肺炎症，双侧胸腔积液，建议治疗后复查。3、心影稍大、主动脉硬化、二尖瓣钙化。4、右乳内占位，双侧腋淋巴结，建议进一步检查。5、脾脏内低密度灶，建议随诊或进一步检查。6、双肾周脂肪囊皂化。7、左侧尿路积水征象、未见阳性结石影。8、L4椎体楔形变，腰椎序列不稳、L4椎体轻度前方移位。
实验室检查：D二聚体11.81mg/l。 超敏C反应蛋白159.9mg/l。肌钙蛋白I：0.94ng/ml，N端-前脑钠肽：16838.00pg/ml。立即抗休克处理，并收入院。
讨论：1.患者初步诊断及诊断依据？
2.如何鉴别诊断？
3.进一步完善哪些检查及急救处理？
请于2023年5月22日前将答案寄至：如皋市福寿西路2号深圳精诚医疗集团如皋医院 吴振华 或发邮件：maozirong526@sina.com 电话：13773832620（微信同号）
