不朽情缘第217期——病例讨论（154）
概要:
不朽情缘第208期——病例讨论（145）
如皋市人民医院 杨巍
患者女性，78岁，农民（从事蔬菜大棚内劳作），2022-05-05因“发热伴咳嗽1周”入住急诊病区。患者畏寒、发热一周，至当地卫生室就诊，当时测体温高，予退热对症处理后症状较前好转，隔天患者再次出现寒战、发热，伴有咳嗽，以干咳为主，活动后感气喘，无明显胸闷、胸痛，至当地医院就诊，当地测体温39.4°C，查血常规：WBC：18.68×10^9/L,NE: 16.47×10^9/L，hsCRP199.54mg/L，胸部CT提示右肺下叶大叶性肺炎伴右侧胸腔少量积液。当地医院收住，住院期间予以“头孢曲松” 联合“莫西沙星” 抗感染、激素、止咳化痰等治疗三天，第三天上午10点突然感气喘、呼吸困难加重，考虑急性左心衰竭发作可能，予呋塞米及喘定应用后症状稍缓解，呼120转至我院急诊，入抢时测体温37.9°C，血压104/63mmHg，指脉氧84%，急诊血糖19.9mmol/L，请呼吸科等相关科室会诊后收住。
既往有血糖偏高史，未正规服药控制血糖，血糖未监测，无糖尿病相关并发症。否认“高血压病”病史。
入院查体：T37.6℃,P 98次/分,R24次/分,BP 93/58mmHg,无创呼吸机辅助通气下，SaO294%，意识清，精神萎，双肺呼吸音粗，两下肺闻及少许湿性啰音，无哮鸣音。心脏听诊无特殊，腹部（-），双踝轻度凹陷性浮肿。
住院过程中辅助检查：1.血气分析（吸氧状态下）:PH 7.44,PC02: 30mmllg,PO2: 66mmHg, SO2: 93%, 乳酸4.1mmol/L，血钾2.7mmol/L。
2.血常规：（5月5日）白细胞：27×10^9/L,中性粒细胞比率 98.8%，淋巴细胞比率1%，血红蛋白110g/L。PCT 8.23ng/ml。C-反应蛋白：324.6mg/L.
（5月9日）白细胞：12.3×10^9/L,中性粒细胞比率 96.2%，淋巴细胞比率2.1%，C-反应蛋白：115.2mg/L,PCT：0.91ng/ml。
（5月19日）白细胞：7.4×10^9/L,中性粒细胞比率82.7%，淋巴细胞比率7.9%，C-反应蛋白：60.6mg/L,PCT：0.33ng/ml。
3.生化指标：总蛋白49.90g/L，白蛋白25.3g/L，丙氨酸氨基转移酶79. 0U/L，天门冬氨酸氨基转移酶96.0U/L，乳酸脱氢酶439.0U/L，肌酸激酶180.0U/L，肌酸激酶同工酶14.0U/L，尿素6.50mmo1/L，肌酐65. 9umo1/L，尿酸107.2umol/L，葡萄糖18.20mmol/L，钾3.11mmol/L，钠130.50mmol/L，氯95.20mmol/L，钙1.80mmol /L，二氧化碳结合力18.10mmol/L。
4.凝血功能：凝血酶原时间16.9秒，纤维蛋白原 (FIBC) 7.1g/l，D-二聚体9.21mg/L。
5.胸部CT（5-5）：两肺炎症，右侧肺气囊，双侧胸腔少量积液。
胸部CT（5-16）：两肺炎症较前稍吸收，两侧胸腔积液。
6.血培养：未见细菌生长。
7.痰培养（5-5）：白假丝酵母菌。（5-15）表皮葡萄球菌。（5-21）表皮葡萄球菌。
（5-25）白假丝酵母菌。（5-31）白假丝酵母菌。
5-6/5--26/5：真菌D、曲霉菌检查均阴性。
患者入院后给予液体复苏、美罗培南+莫西沙星抗感染治疗，并给予小剂量激素使用，胰岛素控制血糖，病情有所改善，生命体征趋于平稳，体温下降，37.5℃左右，莫西沙星疗程满5天后停用，但入院第8天体温再次上升到38.4℃，复查胸部CT提示：两肺病灶吸收不明显，5.12日加用多西环素治疗，但患者仍有反复发热。（患者预后待述）
讨论：1.该患者诊断什么？你考虑为感染性疾病，其病原体？
2.下一步如何进一步检查？
3.关于患者抗生素精准应用问题？
本病例由如皋市人民医院急诊科 杨巍副主任提供，特此感谢！
请于2022年7月18日前将答案（单位、姓名、手机号）发如皋市人民医院杨巍副主任E-mail:9641618@sina.com Tel: 133773771141
将于2022年7月24日在如皋市人民医院开奖。
