不朽情缘急诊观察室管理规定
不朽情缘急诊观察室管理规定
医务处【不朽情缘】2号
一、入观察室指征
1、不符合住院标准，而病情又不允许院外观察、门诊随诊者。
2、符合住院标准，但暂时又不能分流到相应科室者。
3、传染病病人不得留观察室，必须转入专科医院 ，疑似传染病患者留观时必须就地隔离，并做好消毒工作。
二、留观手续办理
1、患者需留观的，接诊医师应在门诊病历上写明“留观”字样。
2、患者或家属凭门诊病历到急诊护士工作站办理留观手续，主班护士安排留观床位并通知急诊科医师。内科患者通知急诊内科医师，外科患者通知急诊外科医师。
3、门诊患者需留观察室的，专科医师应将患者亲自送至观察室并向观察室(急诊室)值班医师交接病情和注意事项。受我院观察室条件限制，目前观察室仅对大内科和大外科开放，其他各科病房无法收治时应尽量动员患者及时转院就诊。
三、观察室病历书写及管理
1、所有留观患者均应按江苏省病历书写规范书写观察病历、具体包括“急诊观察病历”、“病程记录”及“急诊观察病人出观察室记录”。
2、所有记录目前可进行手工书写，但字迹必须清楚可通读。
3、医师查看及处理患者后，应及时记录病程记录，记录内容以客观部分为主。
4、白班医师每天病程记录不得少于2次，夜班不得少于1次。
5、专科会诊以会诊单形式书写。
6、医患沟通可在病程记录中体现，也可另列专页书写。
7、患者出观后，观察病历应及时送病案室保存。
四、观察室查房要求
1、观察室值班医师每天应至少早、晚各查房1次，病情变化应随时查看，每次查房应书写病程记录。
2、观察室每天应有主治医师以上职称人员查房。
五、医患沟通
医师须向患者及家属交待病情以及相应的诊疗计划 ，随时与家属沟通病情进展情况、可能出现的风险等。
六、交接班
留观患者均应床边交接班，并在病程记录中做好记录。
七、各级人员职责
1、值班医师对留观患者的诊治与处理负总责，应严密观察病情，在病情变化时应及时处理，并及时记录;患者离开观察室时，医师应进行充分评估，符合条件者再交护士执行;必要时邀请专科医师会诊。
2、值班护士应主动巡视患者，随时掌握其病情、输液、给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师，及时处置并记录。加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。护士加强对留观察患者管理，不得擅自离开，患者相关检查由护士统一安排。
3、观察室床位由观察室护士长或当班护士视病情而统一安排床位，非观察患者不得占用观察床位。
4、观察室正常上班时间由科内指定专门医师负责，非正常上班时间由急诊室值班医师负责。
八、留观察时间
1、原则上不超过72小时。
2、超过72小时的患者处理：
⑴已明确专科需住院患者，专科应将其优先收治入院。
⑵未明确专科的病人，应由急诊值班主任负责处理，将病人转出。
⑶如由于患者原因，而拒绝离开观察室，及时报告医务处协调解决。
九、考核管理
1、科主任负责日常管理和监督。
2、医务处负责抽查与考核。
3、留观病历书写奖励参照住院病历书，每份奖励20元。
4、观察病历记录不符合要求者一律按乙级病历处理，医师考核扣2分，200元;检查不到位、沟通不到位、交接班不到位等每例扣2分，200元; 其它扣1分，100元;发生医疗纠纷者按《不朽情缘》及《不朽情缘》执行。
2015年01月03日
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